Por negligencia médica en la atención a un menor de edad, CNDH emite recomendación al ISSSTE

La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 43/2022 al director general de Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por violaciones a los derechos humanos de un menor de tres años que ingresó al Centro Médico Nacional “20 de noviembre” para mejorar su estado de salud, y quien, debido a un mal tratamiento médico y omisiones por parte del personal de salud, fue egresado del hospital “casi en estado vegetativo”. 

El menor ingresó al nosocomio de tercer nivel del ISSSTE el 17 de abril de 2017, procedente del Hospital Valentín Gómez Farías del propio instituto, para mejorar su tratamiento por crecimiento anormal del corazón (padecimiento cardiaco congénito). En el hospital de procedencia ingresó por un síncope y miocardiopatía hipertrófica, por lo que fue referido al CMN “20 de noviembre” para una atención especializada.  Al ingresar, se le ordenaron varios estudios y por su irritabilidad y falta de sueño se le sedó, sin dejar constancia en el expediente médico de la dosis proporcionada; además, se le puso en ayuno.  

Sin embargo, una vez realizada la ecocardiografía y debido a la prolongada falta de alimentación, el menor sufrió hipoglucemia, crisis convulsiva y presión baja grave. A la ausencia de notas médicas, en su traslado a la Unidad de Terapia Intensiva, otra persona servidora pública aplicó, sin pericia ni apoyo del servicio de anestesiología, un catéter y desgarró y sangró la vena yugular, comprometiendo el estado de salud del menor, por lo que estuvo en cuidados intensivos, primero durante tres semanas, y en segunda ocasión por tres días.  

Ante la falta de mejoría del menor, su madre solicitó su egreso del nosocomio; presentó una queja en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), misma que, en febrero de 2019, dictó un acuerdo conciliatorio al haber reconocido en el ISSSTE deficiencia médica y administrativa, pero ante el incumplimiento de lo pactado, se presentó ante esta CNDH, el 8 de abril de 2019, al no haberse determinado el monto de indemnización por el daño neurológico causado a la víctima.  

El 27 de octubre de 2020, los familiares del menor se inconformaron por la improcedencia de la indemnización decretada por el ISSSTE; sin embargo, la dependencia federal aceptó -contradictoriamente- darle atención médica vitalicia a la víctima. 

Tras el análisis de las evidencias, la CNDH encontró elementos suficientes para acreditar la negligencia médica y omisiones de dos autoridades responsables. Por lo que hace a la negativa de pago indemnizatorio, la Comisión Nacional considera viable la indemnización, ya que, ante la CONAMED, el ISSSTE admitió que se había incurrido en responsabilidad, de no ser así no tendría sentido que aceptaran dar atención médica vitalicia al menor.  

Esta Comisión Nacional acreditó violación a los derechos humanos a la salud, a la integridad personal y al acceso a la información en materia de salud de la víctima. Las personas servidoras públicas responsables incurrieron en mal desempeño de sus funciones al no brindar atención médica especializada y con calidad, e irregularidades en la integración del expediente médico de la víctima. 

Por lo anterior, la CNDH solicitó al ISSSTE que proceda a la reparación integral del daño a la quejosa víctima, que incluya compensación justa y adaptada a las necesidades del menor y está obligado a dar atención médica, quirúrgica, hospitalaria, psicológica, farmacéutica, de rehabilitación, neurológica, de nutrición y las que demande su estado de salud, además de que se le deberá inscribir en el Registro Nacional de Víctimas.  

Asimismo, pide que se les otorgue atención psicológica a las víctimas y se colabore con la CNDH en la presentación y seguimiento de la denuncia en contra de las personas servidoras públicas responsables ante el Órgano Interno de Control del Instituto, por las acciones y omisiones observadas. Además, deberá implementar un curso de capacitación sobre derechos humanos que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad en ecocardiografía a niños con patologías cardiacas y colocación de catéter en cirugía pediátrica, y sobre el cumplimiento de la norma del expediente médico, a la par de emitir una circular al personal de Ecocardiografía y Cardiología Pediátrica del CMN “20 de noviembre” que contenga las medidas de supervisión para la integración de los expedientes médicos. 

La Recomendación 43/2022 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx 

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