CNDH pide reparación del daño al IMSS en favor de una víctima con diagnóstico de cáncer de mama equivocado en el HGR-1 de Querétaro

La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), emitió la Recomendación 116/2022 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por vulnerar los derechos humanos a la protección de la salud, a la integridad personal y a la información en materia de salud, en agravio de una mujer a quien se le practicó una intervención quirúrgica innecesaria, debido a un mal diagnóstico y a la inadecuada atención médica de personal adscrito a la Unidad de Especialidades Médicas de Detección y Diagnóstico de Cáncer de Mama (UNEME-DEDICAM) de la Secretaría de Salud, y del Hospital General Regional Número 1 (HGR-1), ambos en el estado de Querétaro. 

La queja fue presentada por la víctima ante esta Comisión Nacional y en ella señala que en 2015 acudió a realizarse estudios de mastografía a la UNEME-DEDICAM con el que se le diagnosticó un carcinoma de glándula mamaria grado tres, por lo que fue canalizada, primero a la Unidad de Medicina Familiar número 16 (UMF-16) y finalmente al HGR-1, donde le intervinieron para extirpar su seno derecho y enviarlo al servicio de patología para su estudio. Se agrega que, en un primer momento, fue informada que los análisis de laboratorio no mostraban presencia de cáncer, pero en días posteriores, la misma persona le informó que había cáncer y debía seguir las instrucciones del oncólogo para la aplicación de quimioterapias.  

Asimismo, se detalla que la víctima solicitó las pruebas para recabar una segunda opinión en un laboratorio privado, cuyo resultado fue ausencia de cáncer, por lo que presentó también denuncia ante la Fiscalía General del Estado de Querétaro y se abrió una carpeta de investigación, y otra en la Fiscalía General de la República (FGR).  

En ejercicio de sus facultades constitucionales, la CNDH solicitó al IMSS, a la Secretaría de Salud y a las fiscalías toda la información disponible que estuviera relacionada, y recabó evidencia suficiente para acreditar violaciones a los derechos humanos atribuibles a, por lo menos, dos personas servidoras públicas adscritas al personal médico del HGR-1. Este organismo pudo comprobar que la víctima recibió una valoración médica inadecuada e incompleta, a pesar de que al momento de su intervención ya contaba con el resultado de una mastografía y un ultrasonido mamario, los que únicamente reportaban, por un lado, datos insuficientes o técnicamente deficientes, y por otro, presencia de carcinomas benignos, que no ameritaban en ese momento la extracción de la glándula.  

Este Organismo Nacional considera que la víctima fue sometida a una intervención quirúrgica innecesaria, debido a que no se valoraron de forma adecuada y completa los resultados de sus estudios, y el personal médico que participó en la cirugía no solicitó la realización de otros o de una nueva biopsia que completaran el protocolo para determinar la clase de lesión que presentaba la paciente.  

Para esta Comisión Nacional, las evidencias recabadas permiten concluir que las irregularidades en el diagnóstico y en la atención médica proporcionados a la víctima derivaron en la extracción innecesaria de su mama derecha, sin pasar por alto las omisiones y desapego a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, por parte de las personas servidoras públicas señaladas. 

Frente a tales hechos, la CNDH solicita al director general del IMSS que se proceda a la inmediata reparación del daño ocasionado, incluyendo una compensación justa y suficiente en los términos que señala la Ley General de Víctimas. Además, se deberá otorgar toda la atención médica y psicológica que la víctima requiera por personal profesional especializado, atendiendo a sus necesidades específicas, que deben incluir rehabilitación y medicamentos convenientes a su situación, y para atender los padecimientos derivados del hecho. 

En las medidas recomendadas se solicita a las autoridades del IMSS colaborar ampliamente con su Órgano Interno de Control, en el seguimiento tanto a la denuncia administrativa que presente la CNDH en contra de las autoridades señaladas, como a la Carpeta de Investigación radicada en la FGR por los hechos presuntamente constitutivos de delito, para que se sancione a quienes resulten responsables. 

Como una medida de no repetición, se solicita a las autoridades del IMSS diseñar y llevar a cabo un curso de capacitación y formación en materia de derechos humanos que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad, relacionados con el derecho de protección a la salud y para la observancia de la Norma Oficial Mexicana y las Guías de Práctica Médica. De igual forma, se deberá emitir una circular dirigida al personal del HGR-1, que contenga las medidas de prevención y supervisión, a fin de que se agoten las instancias pertinentes para satisfacer los tratamientos médicos, en apego a la legislación nacional e internacional en materia de detección y diagnóstico de cáncer de mama. 

La Recomendación 116/2022 ya ha sido debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.  

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